※備考以外必須 お名前 ふりがな 電話番号（半角） メールアドレス（半角） ご利用希望日 選択してください ご利用時間 選択してくださいから お迎え先住所 行先住所又は場所 帰りのお迎え 必要 不要 付き添いの同乗者 --選択して下さい-- なし 1人 2人 3人 4人 ヘルパー同行（有料） 必要 不要 車いす等の希望 自己所有の車いす 有 無 車いす（無料） 必要 不要 リクライニング車いす（有料） 必要 不要 ストレッチャー（有料） 必要 不要 酸素ボンベ（有料） 必要 不要 障がい者手帳 有 無 備考
